誰でも、いつでもおこる人為的ミス(ヒューマンエラー)とは


ヒューマンエラーとは

人為的過誤や失敗 (ミス) のこと。

JIS Z8115:2000では、「意図しない結果を生じる人間の行為」と規定する。

日本語で言えば「人為的間違い」ということです。人間特有のミス、ということです。

「ヒューマンエラー」とは、人間工学、安全工学、信頼性工学という分野で生まれた言葉です。

人間工学では、人間と機械が同じ目的に向かってパートナーとして協力して働く「ヒューマン・マシン・システム」というとらえ方を、よくします。

人間側がやるべき仕事、人間に割り当てられた仕事をしくじった、ちゃんとできなかったというのが、ヒューマンエラーです。

ヒューマンエラーの事例

交通事故

「一時停止や減速をしたにもかかわらず、十分な安全確認をしなかったために事故につながる」

脇見運転。携帯電話やカーナビの操作をしていたり、景色や看板に見とれてしまったり、落下した物を拾おうとしたりしたときに事故が起こります。

動静不注視「事故相手に気付いていながら、危険性を軽視して、その後の動きに注意しなかった」

個人情報漏えい

個人情報漏えいの原因は、約8割は従業員など内部によるもので、
ハッキングなど外部の悪徳な人物による事例は約2割。
身内の不注意によるヒューマンエラーが大半を占めているのです。

知らず知らずにプライバシーを侵害し、友人関係が悪化。
勝手に取引先や会社のリーク情報を流出。
アカウント乗っ取りや脅迫やストーカー行為の助長。

JR福知山線脱線事故

、2005年(平成17年)4月25日に西日本旅客鉄道(JR西日本)の福知山線(JR宝塚線)塚口駅 - 尼崎駅間で発生した列車脱線事故である。乗客と運転士合わせて107名が死亡した。

航空・鉄道事故調査委員会の認定した脱線の原因については「脱線した列車がブレーキをかける操作の遅れにより、半径304mの右カーブに時速約116kmで進入し、1両目が外へ転倒するように脱線し、続いて後続車両も脱線した」という典型的な単純転覆脱線と結論付けた。

ヒューマンエラーはなぜおきるのか

しばらく経験を積むと、自分の技術や知識を過信してしまいます。慣れたことで自信をつけてしまい、逆に安全意識が低下してしまいます。ある日、1つの間違いが、命に関わる大きな事故につながってしまいます。

人間の注意力には限界があり、どんなに注意深い慎重な人であっても、疲労や錯覚などでヒューマンエラーを起こす場合がある。

様々な職種において、経験を重ねたベテランやルーチンワークでも起こりえる事である。経験で学んだ事により、スムーズに業務を全うする為に、業務に支障をきたさない範囲での基本的な確認・操作を省略し、積み重ねてきた事により「問題ない」という自己確信 (思い込み) が生じる。

ヒューマンエラーを防ぐには

対策とは言え、人間である以上必ず失敗 (エラー) は起こりうる、人間に任せる完璧な対応策はないといった観点に基づいた対策を講じる必要がある。

改善すべきのは、人ではなくプロセス

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